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1.事故概況：2023年5月1日山東某知名化工企業(yè)雙氧水生產(chǎn)區(qū)發(fā)生爆炸火災事故事故傷亡：9人死亡、1人受傷、1人失聯(lián)。
2.事故原因：官方通報，事故原因為雙氧水裝置工作液配置釜用于回收工作液時，吸入大量70%濃度雙氧 水，釜內(nèi)可能存在雜質造成雙氧水劇烈分解，引發(fā)配置釜超壓爆炸，造成現(xiàn)場人員傷亡，并波及相鄰企業(yè)辛醇儲罐及部分管線泄漏燃燒。
3.事故分析：下面嚴衛(wèi)國結合本次事故和安全風險智能化管控平臺建設，與大家分析探討，安全風險智能化管控平臺如何真正防控類似事故發(fā)生，避免災難！特別申明，本分析是結合安全風險智能化管控平臺建設做的技術分析，僅作為企業(yè)借鑒和參考！
二、平臺建設，謹防雙重預防“兩張皮”
（一）風險辨識是否存在重大缺陷？
（1）5•1事故的背后：雙氧水裝置工作液配置釜用于回收工作液時，吸入大量70%濃度雙氧水，釜內(nèi)可能存在雜質造成雙氧水劇烈分解，引發(fā)配置釜超壓爆炸。爆炸火災事故告訴我們，雙氧水風險對象，或者該風險分析單元需要重新進行風險辨識，需要仔細排查，安全生產(chǎn)管理是否存在諸多漏洞。
（2）風險辨識與系統(tǒng)留痕：雙氧水劇烈分解導致爆炸，爆炸后，導致相鄰企業(yè)辛醇儲罐及部分管線泄漏燃燒。該風險事件信息化系統(tǒng)中，是否有風險辨識記錄，是否有完整的安全評價報告和資料；風險辨識時，是否有針對性的管控措施，包括本企業(yè)?；b置與相鄰企業(yè)的?；b置的安全距離，物理隔離方案等；如果沒有，企業(yè)需從本質安全的角度，從工藝設計的層面重新進行安全評價，所有的評價資料、風險辨識資料、變更記錄都應該在信息化系統(tǒng)平臺中留存記錄；原有的風險分析單元的風險辨識記錄、管控措施記錄需要進一步迭代完善。
（3）工藝控制管控措施：系統(tǒng)中，工藝控制指標和參數(shù)范圍是否明確，是否需需進一步量化？運行數(shù)據(jù)達到臨界點后，是否建立分級報警機制，壓力達到上限，或者上上限后，需要確認是否設備有安全連鎖，安全連鎖系統(tǒng)是否工作正常，是否閉環(huán)，是否實現(xiàn)了與安全生產(chǎn)信息化系統(tǒng)的集成？壓力達到爆炸極限值，是否啟動應急處置預案，現(xiàn)場處置是否能快速啟動；工藝控制指標、實際運行參數(shù)是否接入智能巡檢系統(tǒng)，及時將報警信息，通知一線巡檢工人。如果安全風險智能化管控平臺一環(huán)扣一環(huán)閉環(huán)，事故應該就可以消滅在萌芽狀態(tài)！
（4）人員操作應急措施管控措施：安全風險智能化管控平臺中，人員操作-應急措施培訓演練是否完善，員工學習考試記錄、應急預案演練記錄是否完善、真實，尤其是雙氧水爆炸的應急演練是否有專項預案和演練記錄；節(jié)假日值班的員工平時操作技能學習考試記錄是否完善，是否符號崗位上崗的要求，平臺系統(tǒng)中，針對配置釜這個關鍵設備和部件，對應的4大類14個小類的管控措施，需要層層閉環(huán)，真正落到實處，落到實處了，就能逐項還原出管理記錄和痕跡，甚至可能避免事故的發(fā)生！
（二）分級管控是否分級落實？
（1）任務清單是否推送：發(fā)生事故前，系統(tǒng)平臺，是否給分級管控對應的責任人推送了隱患排查的任務清單，比如總經(jīng)理每月隱患排查任務清單，操作工每個小時隱患排查任務清單，班組長日排查任務清單，節(jié)假日專項排查任務清單；
（2）排查記錄是否留痕：安全生產(chǎn)信息化平臺，如果不能或者沒有分級推送隱患排查任務，企業(yè)的執(zhí)行力就一定會大打折扣；任務推送后，平臺是否有不同責任人真實的檢查記錄，記錄中應包括檢查人、時間、現(xiàn)場圖片等；如果沒有留痕，相關責任人就無法盡職、免責。
（3）節(jié)假日專項檢查是否落實：事故發(fā)生恰逢五一勞動節(jié)當天，因此，當天是否有節(jié)假日專項檢查記錄，當天特殊作業(yè)動工是否按照節(jié)假日升級審核流程安排的特殊作業(yè)（包括相鄰企業(yè)），信息化平臺中都應該留痕，有真實的管理記錄。
（4）信息化平臺不合格的法律風險：一些企業(yè)選用不合格的安全生產(chǎn)信息化平臺，以上業(yè)務流程通常都沒有閉環(huán)；所以企業(yè)實際執(zhí)行中，僅依靠“隨手拍”排查隱患，提報記錄，隨意性很大，沒有真正按照雙重預防的任務清單落實法律責任，或者即使落實，也沒有閉環(huán)管理，任務執(zhí)行率不能做到100%；或者任務執(zhí)行只停留在一線操作工，不同級別的管理的責任人沒有排查記錄，就很容易出現(xiàn)法律責任！
比如，上海潤吧信息技術有限公司的潤吧云安全風險智能化管控平臺，雙重預防的每一個細節(jié)就完整實現(xiàn)了閉環(huán)。每一個人每天都會收到自己的隱患排查任務清單，每一項任務執(zhí)行完畢，就會出現(xiàn)統(tǒng)計結果，沒有執(zhí)行完畢會收到系統(tǒng)消息，系統(tǒng)的服務機器人會監(jiān)督每一個責任人，執(zhí)行完成自己的任務。
（三）隱患排查治理是否實時閉環(huán)？
發(fā)現(xiàn)隱患后，安全風險智能化管控平臺（安全生產(chǎn)信息化系統(tǒng)）需要支持員工及時提報隱患，及時提報，才不會延誤處理時機。沒有使用信息化系統(tǒng)，或者信息化系統(tǒng)質量不合格的話，通常都是回辦公室后，在電腦中事后再進行提報隱患，這樣很容易產(chǎn)生事故風險，一旦這個時間間歇期內(nèi)發(fā)生事故，檢查人、管理人員都難逃法律追責！
隱患實時提報后，系統(tǒng)應該將隱患提報的詳細記錄直接推送給隱患評估人，評估人評估后，系統(tǒng)再推送整改人、驗收人，整改驗收情況也要現(xiàn)場拍照，實時處理，形成閉環(huán)。上海潤吧信息技術有限公司總經(jīng)理嚴衛(wèi)國認為，隱患處理的每一個流程節(jié)點，都應該有消息提醒，直接推送對應的責任人，有流程驅動、閉環(huán)，系統(tǒng)就是傻瓜式的，否則每個人都到文件夾里面去找工作任務，執(zhí)行力一定很差，風險一定很大！
（四）是否真正切斷了隱患轉化為事故的時機？
雙氧水劇烈分解，壓力持續(xù)增加，壓力達到爆炸極限的這個時間非常關鍵；這個時間內(nèi)，DCS、SIS、安全風險智能化管控平臺，是否集成聯(lián)動，中控室內(nèi)操、巡檢外操，應急處置指揮小組，在這個關鍵的時間段內(nèi)，做出了什么應急反應，采取了什么處置措施，考驗企業(yè)的信息化系統(tǒng)，也考驗企業(yè)的應急響應能力；配置釜壓力超過臨界點，出現(xiàn)突發(fā)事件后，是否觸發(fā)啟動了應急處理預案，人員定位系統(tǒng)是否能真實統(tǒng)計現(xiàn)場人數(shù)，展示撤離路線，查看安全點位置的外來人員等的撤離情況，每一分每一秒，都可能能遏制住事故的發(fā)生，避免人員傷亡，或者盡可能多的挽救生命！
所以說，安全生產(chǎn)信息化、安全風險智能化管控是一個系統(tǒng)工程，平臺的建設每一個環(huán)節(jié)都不是孤立的，更不是應付檢查的擺設，關鍵時刻，每一分每一秒，都應該是通過層層設防，化解事故風險！
（五）追責警示：
以上分析不難看出，在實際企業(yè)經(jīng)營中，雙重預防“兩張皮”現(xiàn)象普遍存在！
“兩張皮”不去掉的話，法律責任就不能真正落實到具體的責任人，企業(yè)實際負責人、安全部門就有很大的法律風險！一線操作人員就有很大的人身傷亡風險！
5月3日事故調(diào)查組進駐事故現(xiàn)場，調(diào)查報告會給出最終結論。最終的結論應該給每一位經(jīng)營者警示！
三、謹防人員定位成“擺設”
人員定位系統(tǒng)是國家應急管理部要求危險化學品企業(yè)都必須上的一套精準定位人員、支持回放軌跡、支持人員集聚、人員脫崗離崗報警的智能化管理系統(tǒng)。系統(tǒng)工作正常的情況下，工廠電子地圖上能清晰的看到每一個工作人員的定位和行動軌跡，事故救援時，能啟動逃生路線，準確看到現(xiàn)場人員的撤離情況。
（1）人員定位軌跡回放是否精準？
5月1日事故發(fā)生后，當天報告死亡5人，失蹤1人，重傷1人；5月2日，報告死亡9人，失蹤1人，重傷1人；
從安全生產(chǎn)信息化、安全風險智能化管控平臺建設的角度來分析，這表明，平臺的人員定位系統(tǒng)并沒有正常發(fā)揮作用。不能精準還原事故時間點的人員軌跡，現(xiàn)場人數(shù)，可能因為無法準確統(tǒng)計導致漏報，甚至是事故瞞報！相關負責人或將面臨更重的處罰和刑事追責！
相反，如果人員定位系統(tǒng)正常工作，現(xiàn)場的工作人員、外來人員、勞務派遣人員都帶了智能工牌的話，查看人員定位系統(tǒng)，應該是非常清楚現(xiàn)場的人數(shù)的；即使是相鄰廠家，也應該能通過人員定位地圖快速鎖定現(xiàn)場人員的數(shù)量和具體名單。事故的黃金救援時機，人員定位越準確，救援的成功率就越高，傷亡可能就越?。?/span>
（2）人員定位報警是否有效？
首先，人員定位的報警是否有效，比如人員集聚是否有報警。對于化工企業(yè)而言，有火災爆炸等重大風險的裝置區(qū)域，應該限制現(xiàn)場人數(shù)不超過3人，或者10人，尤其是節(jié)假日期間，如果現(xiàn)場出現(xiàn)閑雜人員，系統(tǒng)應該報警提醒；
其次，爆炸發(fā)生后，現(xiàn)場人員按SOS報警，中控室應該能有聲光報警。
（3）人員定位應急逃生是否發(fā)揮作用？
事故發(fā)生后，應急逃生路線啟動，系統(tǒng)平臺能看到實際撤離人員數(shù)量和具體名單，實際撤離到安全點的具體人員。
（4）追責風險
人員定位系統(tǒng)如果工作正常，能準確還原人員軌跡，能即時判斷事故現(xiàn)場死亡和失蹤人數(shù)，企業(yè)應該能在第一時間，準確掌握傷亡人數(shù)，避免可能導致的事故瞞報！
四、謹防智能分析不“報警”
視頻監(jiān)控智能分析系統(tǒng)是國家應急管理部要求危險化學品企業(yè)都必須上的一套針對企業(yè)現(xiàn)場視頻監(jiān)控，做違規(guī)行為分析、異常狀態(tài)分析的智能報警系統(tǒng)。具體違規(guī)行為包括不帶安全帽，不穿工作服，抽煙，打手機，區(qū)域入侵，人員離崗脫崗睡崗，翻越圍欄，人員集聚等8種，還包括消防通道堵塞、明火、煙霧等異常狀態(tài)。
（1）火災是否有報警？
爆炸起火后，火災報警應該有報警推送
（2）煙感是否有報警？
爆炸現(xiàn)場濃煙滾滾，煙感應該有報警推送
（3）氣體監(jiān)測是否有報警?
爆炸現(xiàn)場濃煙滾滾，空氣質量變化，氧含量變化，應該報警
人的違規(guī)行為、火災煙感等的異常狀態(tài)+（空氣質量）環(huán)境的異常分析，應該多方面報警，并且準確記錄下報警第一時間的各項數(shù)據(jù)，方便事故分析和處理，也方便現(xiàn)場應急指揮和救援。
五、謹防智能巡檢沒“效果”
智能巡檢系統(tǒng)是國家應急管理部2022年5號文件要求，危險化學品企業(yè)都必須上的一套針對企業(yè)現(xiàn)場巡檢的智能化管控系統(tǒng)。具體包括巡檢計劃管理、巡檢路線管理、巡檢節(jié)點管理、檢查對象管理、檢查標準管理、異常跟蹤處置、統(tǒng)計分析管理等。
（1）檢查標準是否存在缺陷
雙氧水遇到雜質后，劇烈分解，導致配置釜壓力增加。正常壓力的參數(shù)范圍是什么，這個檢查標準是否明確，超過上限、上上限、上上上限后，如何處置？這個參數(shù)范圍標準非常重要，有這個標準，對應的DCS運行報警系統(tǒng)、SIS安全連鎖系統(tǒng)、安全風險智能管控平臺系統(tǒng)，才可以實現(xiàn)聯(lián)動。
（2）運行監(jiān)測是否出現(xiàn)漏洞
配置釜壓力范圍超過臨界點，對應的DCS系統(tǒng)、SIS系統(tǒng)、安全風險智能管控平臺是否發(fā)出運行監(jiān)測異常報警；現(xiàn)場巡檢人員、中控室內(nèi)操人員是否及時收到報警信息；應急響應機制是否快速啟動；
運行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)異常后，線上線下如果能協(xié)同，進行交叉保護，就可能避免事故發(fā)生。
（3）壓力出現(xiàn)異常，設備是否有安全連鎖保護
壓力出現(xiàn)異常，有重大爆炸風險的情況下，系統(tǒng)是否有安全連鎖設置；
或者設置了安全連鎖，是否正常工作；
如果沒有正常工作，是否其他的系統(tǒng)發(fā)出報警；
如果所有的系統(tǒng)失效，現(xiàn)場巡檢人員，是否檢查能發(fā)現(xiàn)；
如果每一個細節(jié)都實現(xiàn)了雙重，甚至三重交叉保護的話，企業(yè)的本質安全就會多一層保障。
六、謹防節(jié)假日管理出“空擋”
節(jié)假日，領導干部帶班檢查記錄應該留痕；節(jié)假日，應該嚴格執(zhí)行特殊作業(yè)升級審核；同樣，節(jié)假日，生產(chǎn)一線，也需要增加節(jié)假日專項檢查，形成檢查記錄等等。
七、安全風險智能化管控平臺如何真正幫助企業(yè)防控事故
以上分析僅結合事故案例，從安全生產(chǎn)信息化、安全風險智能化管控平臺建設和使用的角度，來進行分析。歸納下來，安全風險智能化管控平臺要真正幫助企業(yè)防控事故，在上海潤吧信息技術有限公司嚴衛(wèi)國看來，必須做到以下幾點；
（1）平臺必須是一個整體：
雙重預防、特殊作業(yè)、人員定位、視頻監(jiān)控智能分析、智能巡檢、培訓教育、全要素管理等都必須融為一體；平臺必須緊密圍繞企業(yè)的風險對象和風險分析單元，層層設防，一道道防線保護！
但與之相反的是，很多企業(yè)在沒有經(jīng)過認真的技術選型的前提下，或者過度追求低價，盲目上馬，平臺支離破粹，沒有圍繞風險分析對象和風險分析單元形成安全管理的整體邏輯，因此防控無法達到效果！
（2） “雙重預防”必須去掉“兩張皮”！
系統(tǒng)平臺建設必須支持企業(yè)，從風險辨識到明確管控措施；
從管控措施轉化到推送隱患排查任務；
從隱患排查任務按照分級要求，對應不同責任和檢查周期到分級落實隱患排查；
再從發(fā)現(xiàn)隱患及時提報，到推送相關對象及時閉環(huán)處理，系統(tǒng)必須支持全流程閉環(huán)，全過程留下管理痕跡；
閉環(huán)后，隱患排查治理情況還必須反饋給風險單元，幫助企業(yè)在風險單元辨識的時候，有據(jù)可依；
同時，隱患排查治理和智能巡檢，還必須實現(xiàn)管理融合，從定性排查轉變?yōu)榱炕挪椋拍苷嬲_保全員法律責任得以落實，避免事故風險，避免刑事責任！
但現(xiàn)實的情況是，85%的企業(yè)沒有真正去掉“兩張皮”！任務清單和管控措施沒有分級落實，安全得不到真正的保障！
（3）人員定位必須“精準”
人員定位在緊急事件發(fā)生的時候，必須充分發(fā)揮精準定位的作用。
安全生產(chǎn)不怕一萬，就怕萬一，一旦事故發(fā)生，黃金救援時間內(nèi)，人員定位就必須充分發(fā)揮精準定位人員，回放軌跡，協(xié)助救援指揮，快速撤離現(xiàn)場人員至安全點的數(shù)字化協(xié)同作用！
（4）視頻監(jiān)控智能分析必須“有事件必報”
視頻監(jiān)控智能分析在日常管理中，必須扮演機器人角色，24小時不間斷巡查每一個關鍵部位監(jiān)控攝像頭的實時畫面，發(fā)現(xiàn)人的違規(guī)行為和火災煙感等異常狀態(tài)，及時報警推送給管理者，一方面給違規(guī)行為的員工產(chǎn)生強烈的震懾力，逐步糾正員工的不良工作習慣；另一方面，及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場的異常狀況，快速啟動響應機制；
我們在安全生產(chǎn)信息化平臺驗收檢查中，發(fā)現(xiàn)很多企業(yè)視頻監(jiān)控智能分析系統(tǒng)建設完成后，一個正確的違規(guī)事件都報警不出來。
（5）智能巡檢必須實現(xiàn)“數(shù)字化、可視化”
智能巡檢系統(tǒng)必須融合雙重預防的安全管理和企業(yè)生產(chǎn)管理，真正實現(xiàn)安全與生產(chǎn)融為一體進行管理。每一個關鍵設備/部件，都必須從本質安全的角度，量化工藝參數(shù)范圍，接入運行數(shù)據(jù)，監(jiān)測運行情況；
一旦發(fā)現(xiàn)異常，比如雙氧水配置釜壓力超標，DCS系統(tǒng)、SIS系統(tǒng)、安全風險智能化管控系統(tǒng)，就必須多重保護，及時報警并采取安全連鎖處置、現(xiàn)場處置等組合措施，處理前置，真正確保從工藝和設備兩個方面，實現(xiàn)本質安全！
（6）信息化系統(tǒng)必須幫助企業(yè)安全生產(chǎn)閉環(huán)管理，并實現(xiàn)“減負、留痕”
安全生產(chǎn)日常管理、節(jié)假日管理，必須借助安全生產(chǎn)信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)每個人的任務有推送，每個人的執(zhí)行有監(jiān)督，每個異常事件有報警，每個處置動作有留痕，每一個流程節(jié)點改變有消息反饋，每個處理結果有閉環(huán)，把人的日常要求，全部與系統(tǒng)的提醒推送融為一體，這樣才能確保系統(tǒng)真正的幫助企業(yè)，減負、留痕，實現(xiàn)工作閉環(huán)！
全流程閉環(huán)的系統(tǒng)才是真正有用的系統(tǒng)，不能閉環(huán)的系統(tǒng)一定會給企業(yè)增加管理負擔！不能閉環(huán)的系統(tǒng)，因為缺乏風險提醒，可能還會給經(jīng)營管理者帶來刑事責任風險，給一線員工帶來人員傷亡的風險！
每一次事故都是一個血淋淋的教訓，但希望事故過后的每一次分析總結，都會真正提高企業(yè)經(jīng)營者的安全發(fā)展理念，提高管理者的認識；每一次分析總結，也希望能真正推動安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)信息化技術、安全風險管控平臺建設上一個新的臺階！
作者：嚴衛(wèi)國 上海潤吧信息技術有限公司
作者系上海市安全生產(chǎn)協(xié)會特聘專家、魯西南化工聯(lián)盟特聘專家
